Cod. 855 TRIB
All’Agenzia delle Entrate
Direzione ……………………………….……….
Via……………………………………….……….
CAP……………..Città…………………………...
(indicare l’indirizzo relativo ad una delle sedi riportate al  punto 3. 7 del bando)

…l…sottoscritt…(cognome)…………………………………..(nome)……………………………………………nat..…il (gg/mm/aaaa) |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|  a…..…………………………………………………..….… provincia (…………)   codice fiscale         |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, 
sesso M □  F □, chiede di partecipare alla procedura selettiva pubblica per l’assunzione di complessive 855 unità per la terza area funzionale, fascia retributiva F1, profilo professionale funzionario, per attività amministrativo – tributaria, presso…………………….……………………..…………………….…(indicare, a pena di esclusione dal concorso, solo  una delle  regioni indicate al punto 1.1 del bando).
Dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, che:
a) è cittadin….. italian..…;
b) è residente nel comune di …………………………………………………..….……. (provincia di) ………....;
c) è iscritt..… nelle liste elettorali del comune di …………………………………………………………………;
d) non ha riportato condanne penali e sentenze di patteggiamento  	□	
(barrare la casella)
e) ha riportato condanne penali o sentenze di patteggiamento         	□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………...………………………………………………;
f) non ha procedimenti penali in corso  					□	
(barrare la casella)
g) ha procedimenti penali in corso           				□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………...……………………………………………….;

h) non è stato  interdetto dai pubblici uffici, né è stato destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, né è stato dichiarato decaduto da un impiego statale a seguito dell’accertamento che l’impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili.
Qualora, invece, sia incorso in una o più delle suddette situazioni, specificare quali:
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………...………………………….……;
i) è in possesso della laurea
□ DL	        □ LS/LM		□ L
(Barrare il tipo di laurea posseduto:  DL diploma di laurea vecchio ordinamento; LS/LM laurea specialistica/magistrale nuovo ordinamento; L  laurea nuovo ordinamento )
in …………………………………………………………………………………………………….………………
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Università ………………………………...………………….………..    città ……………………………
facoltà ……………………………………………………………………………………………………………….
con la votazione di  |__|__|__| /  |__|__|__|   	lode     □ SI	□ NO;
j) ha conseguito l’idoneità in precedenti concorsi espletati dall’Agenzia  (specificare quali)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;

k) ha partecipato con profitto ai seguenti corsi per dottorato di ricerca e/o corsi di specializzazione e formazione nelle discipline attinenti ai settori di attività dell’Agenzia presso università italiane o estere o altre istituzioni ed enti:………………………………..…………………..……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
l) ha svolto i seguenti stage e/o esperienze lavorative attinenti ai settori di attività dell’Agenzia:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
m) è impiegat…. nella seguente Pubblica Amministrazione…………………………………………………….... con la posizione di ………………………………………………………………………………………………….;

n) la lingua straniera scelta, per la verifica da effettuare in sede di prova orale, è la seguente:
□ Francese		□ Inglese		□ Spagnolo		□ Tedesco;
(Barrare la lingua straniera scelta)

o) è, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione: …………………………………….……………………………………………………………………………….;

p) possiede l’idoneità fisica all’impiego (se portatore di handicap, specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap e l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria dell’Azienda Sanitaria Locale):	 
…………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...………………………………………………;
q) appartiene alle categorie riservatarie previste all’art. 7, comma 2, della legge n. 68/1999 e dagli artt. 1014, comma 3, e 678, comma 9, del d. lgs. 66/2010: 
(in caso affermativo specificare quali)
…………………………………………………………………...………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...………………………………………………;
r) è in possesso del/i titolo/i di preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. n. 487/1994:
(in caso affermativo specificare quali)
…………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………...……………………………………………;
s) ha presentato istanza, ai sensi del punto 3.16 del bando di concorso, in data …………. presso la Direzione Regionale ………. ………………….. e chiede, pertanto, di essere ammess… direttamente al tirocinio previsto dalla presente procedura concorsuale.

Autorizza l’Agenzia al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 per le finalità connesse e strumentali allo svolgimento della presente procedura.

Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare le eventuali variazioni successive, e riconosce che l’Agenzia non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Nome ……………………………………………        Cognome …………………………….……………………
Indirizzo……………………………………………    Comune……………………………………………………
Provincia…….CAP……….Telefono………………………………………….……………………………………     Cellulare……………………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail................................................................ …………………………………………………………..

Luogo e data ………………………………
Firma …………………………………………………………

Note: 
•	Allegare la copia fotostatica di un documento d’identità
•	I dati devono essere dattiloscritti o indicati in carattere stampatello
•	Sulla busta deve essere indicato il seguente codice identificativo del concorso: COD.  855 TRIB